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期刊信息
  • 名       称:新中医
  • 主管单位:国家中医药管理局
  • 主办单位:广州中医药大学
  •                 中华中医药学会
  • 国内刊号:CN 44-1231/R
  • 国际刊号:ISSN 0256-7415
  • 邮发代号:国内: 46-38 国外: M186
屈光不正类型的矫正规律与配镜原则探讨
发布时间:2020-06-23 10:58

摘要:屈光不正, 尤其近视, 目前已成为全球密切关注的公共卫生问题。屈光不正的合理化矫正是视光医学发展和公共用眼健康的重要基石。本文中笔者在汇总近年来已发表的文献及结合自身临床经验的基础上, 提出目前临床上常见屈光不正类型的矫正规律, 并就儿童与成人远视眼、近视眼、散光及屈光参差的矫正和配镜原则进行深入探讨。旨在为视光医生及验光师提供可指导性的建议或意见。
  
  关键词:屈光不正; 医学验光; 近视眼; 远视眼; 散光;
  
  屈光不正, 包括近视、远视及散光等, 已成为引起盲与显着视力损害的主要眼病之一[1,2,3].因其具有发病率高、覆盖年龄范围广和引起视力损害较普遍的特点, 已在全球范围内实施的“视觉2020”行动中将其作为主要的防治目标之一[4,5,6,7].近年来, 随着青少年儿童近视眼发病率的不断攀升, 近视更是成为了影响青少年儿童眼健康的主要疾病之一。公众除了要求用眼能看得见, 更要求看得清楚, 看得舒适, 看得持久[8,9].因此, 这就给视光学工作者提出了更高的要求。而我国对视光学的认识和研究起步较晚, 不仅视光学工作者严重缺乏, 从业人员的专业水平也不一。无论是屈光不正的诊断还是治疗, 获取准确的屈光度值都是重要的前提。屈光不正的矫正更是不仅涉及眼科学知识, 也需要屈光学知识、眼镜光学知识及心理学知识。具体来说, 屈光不正的配镜, 需在获得精准验光结果的基础上, 考虑配镜目的, 或治疗或采用工具;同时还应结合配镜者年龄、健康状况、工作性质、旧镜参数及双眼视功能等因素, 配制适当的屈光度, 使其不仅能达到视力矫正的目的, 还能起到恢复调节、缓解视疲劳、预防、矫正斜视或弱视的作用[10,11].本文中笔者结合自身临床经验就屈光不正的矫正规律和操作实践进行评述。
  
  一、屈光不正的矫正基础
  
  (一) 睫状肌麻痹
  
  成年人睫状肌的调节力减弱, 故一般不需麻痹即可进行验光, 亦称为显然验光。而儿童的调节力较强, 为了精确儿童的实际屈光度数, 验光前需使用睫状肌麻痹剂来消除调节对屈光度的影响。目前研究认为, 所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行[12,13].此外, 睫状肌麻痹剂使用的适应症还有以下几种。其一, 12岁以下儿童应常规使用;其二, 16岁以下的远视性屈光不正儿童, 尤其伴有内斜视者;其三, 弱视儿童;其四, 怀疑调节痉挛者;其五, 临床症状与显然验光结果不一致, 或显然验光结果的准确性受到质疑时;其六, 矫正视力不正常且不能用其他眼病解释者。
  
  睫状肌麻痹剂的种类繁多, 主要有托品酰胺、环喷托酯、东莨菪碱和阿托品等。其中, 阿托品是一种作用较强的睫状肌麻痹剂, 可以有效避免屈光检查中调节的影响, 适用于低龄儿童、伴有中高度远视、因调节引起斜视、弱视及其他眼疾的屈光不正儿童[13,14,15,16,17,18].同时, 阿托品也具有作用时间长, 起效慢, 瞳孔和调节功能不易恢复等特点;对部分人群, 还存在有面红、发热、口干及心动过速等一系列不良反应[16,19].需在使用时注意避免其不良反应的发生。
 
  (二) 屈光检查
  
  屈光不正的矫正必须以精准的验光作为基础。褚仁远等[20,21]更是提出屈光检查应遵从医学验光。验光从方法上可分为客观验光和主观验光。精准的验光应同时包括客观验光和主观验光。主观验光是在客观验光的基础上进行精调, 以达到核实的作用。客观验光也称为他觉验光, 主要依据机器或检查者的感受反馈来确定患者度数, 包括电脑自动验光法和视网膜检影验光, 后者在临床上现已较少使用[22,23].
  
  对于大部分患者而言, 电脑自动验光可提供一个快速的验光过程, 且给出的参考值也较好, 但此获得值只是屈光状态的初步筛选, 还不是最终验光结果。例如, 在显然验光状态下, 儿童、青壮年因其需眼调节的作用, 多数情况下会存在近视过矫和远视欠矫问题;部分眼镜佩戴过久的患者, 眼镜度数与实际屈光度差异过大, 此时的结果就会出现较大的偏差;屈光介质模糊的患者, 如有圆锥角膜、角膜移植术后、近视屈光手术、晶状体混浊及眼外伤病史者, 电脑验光还无法测量参考值, 即使给出数值也多无参考意义。
  
  视网膜检影验光具有准确、迅速、客观和简便的特点。尤其对超高度屈光不正患者、沟通困难的患者和部分屈光介质模糊患者, 有明显的效果。在操作时, 验光师应注意在进行显然检影 (小瞳检影) 时, 尽量让患者注视远处视标, 以控制患者的自身调节;同时, 尽量让检影镜光线的照射方向与患者注视方向一致;且检影结束时注意核实检影距离, 避免因检影距离引起误差。
  
  主观验光是验光师利用一系列的镜片和设施, 在患者紧密配合下, 进行选择并综合判断后确定的屈光度值。其简单划分可包括球镜调整和柱镜调整两部分。球镜调整包括红绿视标法、雾视法及试片法。红绿视标是利用色差原理。雾视法是将负球镜降低再逐渐加大至最佳视力, 或将正球镜增多再逐渐减少至最佳视力。试片法是选择适当的正负球镜分别加在被检眼前, 让患者给出感觉反馈, 如清晰、模糊或无变化, 根据被检者的判断, 进行球镜镜片的调整。在增加负球镜或减少正球镜时要尤为谨慎, 球镜调整的总原则是最佳视力的最低负度数或最高正度数。“1.0”只是正常视力, 最佳视力有可能高于“1.0”, 也有可能低于“1.0”.
  
  柱镜调整常用方法包括交叉柱镜法和散光表法。不同的方法, 适用于眼的屈光状态不同, 获得的验光结果也各异。应用交叉柱镜法判断有无散光、调整散光轴向及散光度数, 应先调整球镜将受检眼调整为最佳视力的最低负度数或最高正度数状态, 以保证在视网膜上形成最小弥散圆。交叉柱镜屈光度的选择, 应结合被检者视力情况。视力良好者, 选择较小屈光度的交叉柱镜;视力较差者, 选择较大屈光度的交叉柱镜。一般来说, 矫正视力较好时, 散光的矫正越接近足矫状态或者接近患者的实际散光值。散光表法是利用散光眼的成像特点, 即当患者有散光时, 看到的放射线颜色深浅不等, 清晰度不同。当平行光线经过患者屈光系统后, 一条焦线落在视网膜上时, 患者屈光状态为单纯近视散光或单纯远视散光;一条线达到最清楚, 与其垂直的另一条最模糊。在睫状肌非麻痹状态时, 考虑到受检眼的调节应选择将受检眼状态调整为单纯近视散光状态或接近单纯近视散光状态。此外, 运用散光表法也可核实患者有无散光。若有散光, 再增加柱镜至散光表各条线等清, 至柱镜完全矫正为止。
  
  (三) 视力检查
  
  常用的视力表有数字视力表、图画视力表、“E”视力表、“C”视力表及ETDRS字母视力表。其中, 数字或图画视力表, 从主观感觉上更易于被儿童接受。“E”视力表在临床上较常用, 建议在进行视力检查时不宜让患者口述上下左右, 而是应手指指出对应方向。对于儿童, 初次检测视力应出示单个视力表字母, 检查者需用手指指出字母方向, 让儿童跟随学做同样的动作, 或者将儿童的手势做出与视标缺口方向相一致的手势。待到认为儿童已掌握此方法后, 再行视力检测。“C”视力表, 增加了缺口的方向, 多用于飞行员招募体检。ETDRS字母视力表不是单一字母, 左右眼分别对应于不同的视力表, 可有效减少记忆效果。因此, 相对更精确, 通常用于药物临床试验。
  
  视力表的设计都是基于视角的原理。1.0视标代表视标的笔画宽度在对应检查距离与受检眼所成的夹角为1′。常规检查距离5 m, 欧洲一些国家检查距离设为6 m, 美国定为20 feet (约6.09 m) .检查距离变远对应视标变大, 检查距离变近对应视标变小, 但视标与受检眼所成的夹角是不变的。而屈光矫正正是利用达到视网膜与无穷远的对应关系。如果验光检查在4 m处进行, 完成检查时, 受检眼的状态即为视网膜与4 m远共轭, 相当于有-0.25 D的欠矫。因此, 在验光时验光距离不宜过近。虽然不同的视力表设计会有一些不同的表达方式, 如小数记录、分数记录、对数记录和字母计数, 但它们的意义是相同的, 且可相互转换。
  
  二、远视眼的矫正
  
  远视眼是指在调节松弛的状态下, 平行光线经受检眼的屈光系统屈折后, 焦点位落于视网膜之后, 形成弥散环, 而不是清晰的物象。婴幼儿出生时屈光状态即为远视, 随着生长发育的发展逐渐趋近于正视化状态。远视眼的发病率虽然比近视眼的发病率低, 但因我国人口基数大, 远视眼人群也较多。研究显示, 广州地区5~15岁儿童的远视眼患病率为5.8%, 北京地区40岁以上的患病率为19.5%[24,25].
  
  儿童远视眼, 且伴有弱视, 不等同于低常视力与视力异常, 需正确诊断[26].一般, 婴幼儿出生时有 (2.00±4.00) DS的远视, 且随着年龄增长, 眼屈光生理值下降[27].儿童视力检查结果因与儿童的配合度有很较大关系, 因此此值具有一定的主观性。当裸眼视力不良或矫正视力不良时, 要结合其屈光度值, 属于生理性远视, 不一定必须进行过多视觉干预或治疗, 建议定期观察复诊。非生理性远视, 裸眼视力或矫正视力好且无任何不适症状, 可定期观察复诊;治疗视力不良需先进行屈光矫正, 需3~6个月的定期复诊。对于远视性弱视的配镜矫正, 应从散瞳结果中减去生理性远视 (+1.00~+2.00) D;对于有内斜或内隐斜的应给予全矫或减去+0.50 D[28].
  
  由于远视眼未矫正时看远看近都需调节, 儿童又有很好的调节力, 初次配镜会出现戴镜模糊, 甚至矫正视力远远低于裸眼视力。此时应给予患者家长必要的解说, 强调配镜的重要性, 让儿童坚持戴镜。对于远近视力都正常, 有视疲劳、视物歪头、眯眼、双眼视觉异常等症状也应建议配镜。针对青少年远视屈光状态的矫正, 因青少年的调节力仍较强, 无视疲劳等临床症状可不配镜;但此人群近距离用眼较多, 调节需求较大, 有视疲劳等临床症状。因此, 应运用睫状肌麻痹验光, 检查真实屈光度值, 瞳孔恢复后复查配镜。相反, 成年人, 调节力逐渐减弱, 远视度数逐渐暴露, 出现视疲劳, 视近困难, 甚至视远模糊。远距离需要矫正, 近距离需常戴[29].中老年人若有远视眼, 调节力不足, 在排除其他眼部疾病, 如有视疲劳、畏光、流泪、眼疼及眯眼等临床症状, 应建议配镜。有症状就应当矫正, 即使+0.25 D也应矫正。
  
  总之, 对远视患者配镜处理, 儿童远视性弱视以强调治疗为主, 其他患者主要是以去除或缓解主诉症状为主, 考虑其适应能力、心理承受能力、视力需求和调节平衡等因素做出综合判断。
  
  三、近视眼的矫正
  
  受检眼在调节放松状态下, 平行光线经眼的屈光系统屈折后聚焦在视网膜之前, 称为近视眼[30].近年来, 随着电子产品的普及, 近视眼的发生率不断提高。中国是近视眼患病率最高的国家之一, 且呈现近视眼患病率逐年增高、发病年龄趋于年轻化。我国小学、初中和高中的近视眼患病率分别为22.53%、51.07%和65.44%, 远高于世界其他地区[31,32,33,34].近视眼矫正和防控的基础是准确验光, 如何给近视眼儿童验光配镜, 也就显得尤为重要。
  
  除了做好儿童青少年近视眼的预防工作, 提供良好的学习环境, 适宜的阅读距离, 合理安排学习时间外, 适当增加户外活动时间, 在出现近视眼症状时, 及时就诊也能有效地缓解其高发率[35,36,37,38].对初次验光的儿童, 应采用睫状肌麻痹法去除假性近视[39,40,41].对视物不清, 影响看黑板或投影教案的患者, 应及时配镜;对低度近视患者, 常规活动不受影响时, 可择需佩戴;对有习惯性眯眼、歪头、皱眉或仰视等典型症状的患者, 则需配镜矫正, 并经常佩戴;对初次配镜近视度数高于-3.00 D的患者, 应检查其近视力;对有短期视近不清现象的部分患者, 可能与长时看近, 调节力暂时下降有关, 无须配镜。
  
  成年人若有戴镜史, 开具配镜处方之前, 应检测其旧镜参数、试镜。旧镜度数过矫, 不可贸然改变其旧镜度数, 应附相关解释。比如, 即使准确验光视力和旧镜视力相同, 但度数的调整会改变患者用眼习惯, 会有模糊的感觉, 在晚上或开车时尤为明显, 这种适应期有时会持续数月。以旧镜欠矫病例为例。男性, 45岁, 职业为教师, 旧镜度数双眼均为-6.00 D, 单眼视力0.7, 双眼0.8, 有戴镜5年史。重新验光双眼同时增长-0.75 D, 矫正后视力单眼1.0, 双眼1.2.从年龄推测其已出现老视, 从职业判断其近距离用眼较多, 如该配镜者无太多的远视力要求, 可遵循旧镜处方配镜。如需提高远视力, 需测其调节能力判定是否需要配两副眼镜 (一副看远, 一副看近) , 或考虑双光眼镜, 渐进多焦点眼镜。另外, 对屈光不正配镜涉及的光学中心位置偏差、镜架前倾角变化、镜眼距变化等问题, 在配新眼镜之前需与佩戴者充分沟通。
  
  中老年人突然出现近视, 或持续不断地视力下降, 近视度数的增加。应在查明病因后再行配镜。
  
  近视眼矫正的基本原则是使患者在视力最佳的同时感觉舒适且用眼持久, 该矫正目标的实现受个体的多种因素影响, 如屈光度大小、年龄、个体的用眼习惯和要求、敏感性及旧处方, 同时也应与双眼的调节和集合状态相结合[42,43,44].
  
  四、散光的矫正
  
  散光也是屈光不正中较为常见的类型。眼球在不同子午线上屈光力不同, 平行光线入眼经过屈折后, 不能在视网膜形成焦点, 而是形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态, 称为散光[10].远视眼患者和近视眼患者都可合并散光。杨世珍[45]调查了1240名0~3岁门诊就诊的儿童, 结果发现其散光患病率达24.4%.针对各城市3~15岁的儿童集中调查发现, 天津市的散光患病率为58.04%;上海的则为58.26%[46,47].
  
  远视眼、近视眼的矫正应采用球面透镜。对于散光眼的矫正, 需采用柱面透镜或球柱面透镜。柱面或球柱面眼镜矫正相对于球面眼镜矫正而言, 常易出现不适症状, 这主要与散光镜片的成像特点有关[48].散光镜片两个主向度的光焦度不等导致两个主向的倍率不等。如散光镜片柱镜的两个主向度在90° 和180° , 或散光的轴向度在90° 和180° , 其戴镜所影响的仅仅是变长或变短;如主向度是斜向的, 则水平线和垂直线都将发生倾斜, 正方形将变成菱形。由于视觉已习惯于地面是水平的, 地面上的建筑物是竖直的, 当看到水平线和竖直线都是倾斜的, 就会有不适感[49].双眼视时还会出现融像困难, 感觉空间扭曲等;高度散光时, 此感觉更明显。
  
  对轻度散光患者, 如无视力减退、无视力疲劳可不配镜;但若出现视疲劳或视觉干扰症状即使散光度不高也应全部矫正。对高度散光患者, 原则上需使用柱镜全部矫正, 但易出现影像变形、头晕等症状;对儿童弱视应尽量足矫;对成年人则应考虑综合因素。若散光低矫对视力影响不大, 可适当降低散光, 顺规散光常见;若降低散光影响视力, 患者无较高视力需求, 一般首选减低散光度数, 待适应后逐步增加至全部矫正;对有较高视力需求的患者, 可用等效球镜法, 逆规散光和斜向散光常见, 斜向散光也可将轴位向垂直和水平向调整。而不规则散光主要见于晶状体的混浊、角膜病变[50,51,52].对圆锥角膜患者, 早期可考虑框架眼镜矫正, 框架眼镜矫正不理想可考虑透气性硬性隐形眼镜;对后期严重的圆锥角膜患者建议选择角膜移植手术。
  
  五、屈光参差的矫正
  
  两眼的屈光状态在性质和程度上有显着差异者, 称为屈光参差。临床上常将两眼屈光度±2.00 D以上者称为病理性屈光参差[10].但针对不同的眼病以及在不同的国家和地区, 屈光参差的定义标准并不统一。例如在诊断儿童弱视时, 以两眼屈光度相差球镜≥1.50 D且柱镜≥1.00 D定为病理性屈光参差[26].病理性的屈光参差可引起视力改变、离焦眼黄斑中心凹抑制、弱视、对比敏感度改变和立体视锐度下降等问题[53,54,55].由于诊断标准的不统一, 导致同一地区发病率也不尽相同。我国的一项7557人的调查研究显示, 年龄在30岁以上的人群屈光参差的患病率为7.7%[56].Vincent等[57]汇总了大量研究后, 指出屈光参差的患病率在婴幼儿期显着下降, 儿童、青少年期增加, 成年期相对稳定, 至老年期又显着增加。
  
  屈光参差矫正主要易引起双眼像不等和双眼差异棱镜效应。若双眼像不等是病因, 则需调整镜片度数。在双眼矫正视力相同时, 常选择降低屈光度较高眼度数;在双眼矫正视力不同或差距较大时, 则需选择调整矫正视力差的受检眼度数。此外, 验光师还要区分鉴别双眼像不等的重影与斜视引起的重影。若双眼差异棱镜效应是病因, 则应教会患者利用光学知识佩戴眼镜, 以尽量减少差异棱镜效应。在近距离用眼多时, 也可多配一副瞳高 (光学中心) 较低的近用眼镜。儿童屈光参差应予以全矫, 以保证清晰像成像于视网膜上, 尽可能地刺激其双眼视功能, 防止弱视发生。成年人应鼓励矫正, 同时多方面考虑。
  
  综上所述, 屈光不正的合理化矫正是视光医生和验光师需掌握的基本技能, 熟练掌握屈光不正的矫正规律和操作实践原则将对临床工作大有裨益。
  
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